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國家高新技術(shù)企業(yè)培育支持計劃申請書
發(fā)布時間：2019-09-26內(nèi)容編輯：宇辰管理
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（本申請書雙面打印，連同附件材料裝訂后蓋騎縫章）
（裝訂要求：膠裝，本封面為膠裝封面）
所屬領(lǐng)域：
羅湖區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級專項資金科技創(chuàng)新實施細則
—國家高新技術(shù)企業(yè)培育支持計劃申請書
項目名稱：
申請單位： （蓋章）
單位負責人（簽名）： 手 機：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
單位網(wǎng)址：
單位地址：
電子郵箱： 傳 真：
申報日期： 年 月 日
深圳市羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局制
2018年
填表說明及注意事項
一、單位基本情況所有內(nèi)容均應(yīng)填寫完整，如內(nèi)容沒有的應(yīng)當填寫“無”，不得留有空白。其中單位全稱、開戶銀行、賬號是資金劃轉(zhuǎn)的依據(jù)，應(yīng)當準確完整，不得隨便更改。另外，申請單位應(yīng)當保留有深圳本地2個不同聯(lián)系人的聯(lián)系方式，并確保手機通信通暢，以確保隨時查看、接收系統(tǒng)發(fā)出的關(guān)于項目進展情況的信息。
二、成功提交申請材料初審后，如需補充材料，請于初審后1個工作日內(nèi)補全材料，逾期未補全材料的，視為申請自動撤回。如申報材料被成功受理，請耐心等待進一步通知。
三、須將本申請書連同附件打印完整材料（一式貳份，A4規(guī)格，正反面打印，附有目錄及頁碼，膠裝成冊），簽字蓋章后報送羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局（羅湖區(qū)委大樓2205室）。
填表聲明與保證
本單位在填寫本申請書之前，已經(jīng)完全了解并遵守《羅湖區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級專項資金管理辦法》、《羅湖區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級專項資金科技創(chuàng)新實施細則——國家高新技術(shù)企業(yè)培育支持計劃申報指南》的相關(guān)規(guī)定和填表說明，并做出以下聲明和保證：
一、申報單位所提交的申請資料真實、準確和完整。本人同意，羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局有權(quán)采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息，申請書將自動作廢，本次申請無效。
二、申報單位保證所申請的項目不對其他單位及個人的知識產(chǎn)權(quán)構(gòu)成侵權(quán)，如有侵權(quán)，本單位承擔由此產(chǎn)生的全部責任。
三、本申請資料僅為向羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局申請產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級專項資金而提交，本單位清楚所有提交的材料均需審核且不予退還。本單位已對所有申請資料自行備份留底。
四、本單位若累計獲得羅湖區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級專項資金扶持額度50萬元以上（含50萬元），及獲得搬遷獎勵的企業(yè)，書面承諾五年內(nèi)注冊登記地址不搬離羅湖區(qū)，且納稅或納統(tǒng)關(guān)系不得遷離羅湖，并配合相關(guān)職能部門履行好社會責任，否則承諾退回全部扶持資金。
五、本單位承諾近兩年內(nèi)無違法、違規(guī)不良記錄。如若本次申請羅湖區(qū)產(chǎn)業(yè)資金扶持過程中，被查實我公司承諾不屬實，則本單位無條件退出申請，且承擔由此帶來的一切后果（包括經(jīng)濟損失）。
法定代表（授權(quán)人）簽字： 單位公章：
（授權(quán)人須提交授權(quán)委托書） 年 月 日
一、申報單位基本情況
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單位名稱 |
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法人代碼 |
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（是/否）上市企業(yè) |
（是/否）新三板上市 |
（是/否）擬上市主板 |
（是/否）擬上市新三板 |
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營業(yè)執(zhí)照 注冊號 |
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納稅人 識別號 |
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產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域 |
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通訊地址 |
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公司員工 人數(shù) |
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其中本科以上人員數(shù)量 |
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其中研發(fā)人員數(shù)量 |
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單位法定代表人 |
（姓名） |
（手機） |
聯(lián)系人 |
（姓名） |
（手機） |
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開戶銀行 |
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銀行賬號 |
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注冊時間 |
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注冊資金 （萬元） |
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注冊類型 |
1.有限責任公司 2.股份有限公司 3.合伙企業(yè) 4.事業(yè)單位 5.其他 |
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單位特性 |
1.國家高新技術(shù)企業(yè) 2.深圳市高新技術(shù)企業(yè) 3.其他科技型企業(yè) 4.非企業(yè)單位 |
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獲得國家高新技術(shù) 企業(yè)時間 |
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證書編號 |
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（是/否）首次被認定為國高 |
（是/否）領(lǐng)取過羅湖區(qū)國高資助，領(lǐng)取金額（ 萬元） |
（是/否）從其他省市區(qū)搬遷至羅湖 遷出地： |
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經(jīng)營范圍 （按營業(yè)執(zhí)照） |
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經(jīng)營方式 |
1.研究 2.開發(fā) 3.生產(chǎn) 4.銷售 5.咨詢 |
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單位基本情況介紹 |
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二、申報單位經(jīng)營情況
1、國家高新技術(shù)企業(yè)資助項目（獲得國家高新技術(shù)企業(yè)資質(zhì)企業(yè)填報）
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近三年 |
營業(yè)收入 （萬元） |
納稅額 （萬元） |
研發(fā)費用 （萬元） |
高新技術(shù)產(chǎn)品（服務(wù)）收入 （萬元） |
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2015年 |
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2016年 |
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2017年 |
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本年度 預(yù)計 |
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近三年研發(fā)費用總額 （萬元） |
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其 中 |
國內(nèi)研發(fā)費用總額（萬元） |
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基礎(chǔ)研究投入費用總額（萬元） |
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單位擁有知識產(chǎn)權(quán)狀況(件) |
專利申請 總數(shù) |
其中 |
專利授權(quán) 總數(shù) |
其中 |
軟件 著作權(quán) |
IC布圖 設(shè)計專有權(quán) |
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發(fā)明 |
實用新型 |
外觀設(shè)計 |
發(fā)明 |
實用新型 |
外觀設(shè)計 |
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近三年曾獲政府資助的情況（含國家、省、市、區(qū)的資助項目） |
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項目名稱 |
資助部門 |
資助 時間 |
資助金額（萬元） |
項目 驗收情況 |
驗收時間 |
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…… |
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三、申請金額： 萬元
本申請所附材料清單
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序號 |
附件名稱 |
是否 必備材料 |
備注 |
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1 |
三證合一的統(tǒng)一社會信用代碼證及住址變更的工商變更登記材料、法定代表人身份證復(fù)印件（蓋章，驗原件）。 |
是 |
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2 |
上年度完稅證明。 |
是 |
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3 |
上年度財務(wù)審計報告復(fù)印件（蓋章，驗原件）。 |
是 |
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4 |
國家高新技術(shù)企業(yè)證書復(fù)印件（蓋章，驗原件）。 |
是 |
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5 |
申請日之前三個月內(nèi)出具的近兩年內(nèi)申請單位以及單位法人、實際控制人“公共信用信息報告”（可登錄“深圳信用網(wǎng)http://www.szcredit.com.cn/”查詢并打?。?/span> |
是 |
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備注：1、須將本申請書連同上述附件打印完整材料（一式貳份，A4規(guī)格，正反面打印，附有目錄及頁碼，膠裝成冊），于9月 30日前簽字蓋章后報送羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局（羅湖區(qū)委大樓2205室）。提交紙質(zhì)材料時，羅湖區(qū)科技創(chuàng)新局校驗原件。
下載：國家高新技術(shù)企業(yè)培育支持計劃申請書/uploads/allimg/190926/1-1Z9261P5193a.docx
