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深圳市南山區(qū)擬上市企業(yè)備案登記表
發(fā)布時間：2019-07-05內容編輯：宇辰管理
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南山區(qū)自主創(chuàng)新產業(yè)發(fā)展專項資金
--南山區(qū)擬上市企業(yè)備案登記
項目名稱：______________________________________
申請單位（蓋章）：_______________________________
聯(lián)系人：________電話：________手機：___________
申請時間：_____________________________________
南山區(qū)經濟促進局制
二〇一六年
填表說明及注意事項
一、“單位基本情況”所有內容均應填寫完整，如內容沒有的應當填寫“無”，不得留有空白。其中單位全稱、開戶銀行、賬號是資金劃轉的依據，應當準確完整，不得隨便更改。另外，申請單位應當保留有深圳本地聯(lián)系人的聯(lián)系方式，并確保手機通信通暢，以確保隨時查看、接收系統(tǒng)發(fā)出的關于項目進展情況的信息。
二、“經營情況信息”的所有欄目均指整個單位的情況，填寫前應與單位財務部門核實相關數據。
三、附件材料使用PDF格式以原件彩色掃描上傳，同一類型的文件應當掃描成一個文件包形式上傳，不得分拆掃描。
四、網上成功提交申請材料后，請等待初審結果。如需補充材料，請于材料被退回后按系統(tǒng)提示的時間要求補全材料，逾期未補全材料的，視為申請自動撤回。如不予受理，請查看不受理的具體理由；如申報材料被成功受理，請查看狀態(tài)，并耐心等待進一步通知。
填表聲明與保證
本單位在填寫本申請書之前，已經完全了解并遵守《南山區(qū)自主創(chuàng)新產業(yè)發(fā)展專項資金管理辦法》、本項資助項目操作規(guī)程的相關規(guī)定和填表說明，并做出以下聲明和保證：
一、本單位所提交的申請資料真實、準確和完整。本單位同意，南山區(qū)經濟促進局有權采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息，申請書將自動作廢，本次申請無效。
二、本單位保證所申請的項目不對其他單位及個人構成侵權,如有侵權,本單位承擔由此產生的全部責任。
三、本申請資料僅為向南山區(qū)經濟促進局申請自主創(chuàng)新產業(yè)發(fā)展專項資金而提交，本單位清楚所有提交的材料均需審核且不予退還。本單位已對所有申請資料自行備份留底。
四、南山區(qū)經濟促進局可以因審核該項目而使用申請書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。本單位清楚所有申報材料經過相關受理及審批程序，存在申報材料信息部分或全部泄露的可能，本單位確認南山區(qū)經濟促進局對由此導致的后果不承擔任何形式的責任。
五、本單位應每半年登陸南山區(qū)產業(yè)發(fā)展綜合服務平臺“統(tǒng)計模塊”填報相應數據。
六、本單位若累計獲得自主創(chuàng)新產業(yè)發(fā)展專項資金扶持額度100萬元以上（含100萬元），須承諾五年內注冊登記地址不搬離南山區(qū)，不改變在南山區(qū)的納稅義務，并配合相關職能部門履行好社會責任。
七、近三年內本單位以及單位法人、實際控制人不存在違規(guī)申報使用政府資金、商業(yè)賄賂、不良信用記錄等情況。
法定代表（授權人）簽字： 單位公章：
(被授權人需提交授權人委托書) 年 月 日
一、申報單位基本情況
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單位名稱 |
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組織機構代碼 |
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通訊地址 |
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公司員工數 |
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其中：大專以上人數 |
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經營面積 |
（平米） |
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法定代表人 |
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電話 |
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手機 |
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郵箱 |
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聯(lián)系人 |
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電話 |
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手機 |
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郵箱 |
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開戶銀行 |
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銀行賬號 |
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注冊時間 |
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注冊資金 (萬元) |
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其中外資比例(%) |
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注冊類型 |
1.有限責任公司 2.股份有限公司 3.合伙企業(yè) 4.事業(yè)單位 5.其他 |
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主要股東信息 |
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序號 |
主要股東名稱 |
組織機構代碼 |
營業(yè)執(zhí)照注冊號 |
身份證號 |
出資額 (萬元) |
出資形式 |
所占股份比例（%） |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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實際控制人信息 |
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序號 |
名稱 |
組織機構代碼 |
營業(yè)執(zhí)照注冊號 |
身份證號 |
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1 |
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2 |
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3 |
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經營情況信息 |
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項目 |
本年度預計 |
上一年度 |
上二年度 |
上三年度 |
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營業(yè)收入（萬元） |
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凈利潤（萬元） |
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納稅（萬元） |
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單位基本情況介紹 |
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（簡要描述本單位主要業(yè)務、產品及服務、營收規(guī)模及核心競爭力） |
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二、企業(yè)上市相關情況
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上市類型 |
境內上市 境外上市 “新三板” |
擬發(fā)行股數（萬股） |
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境內上市 |
上市地點 |
上交所主板 深交所主板 深交所中小板 深交所創(chuàng)業(yè)板 |
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所處階段 |
正在改制 已改制 已開始輔導 已完成輔導 已向證監(jiān)會報送材料 已通過證監(jiān)會發(fā)審 已上市 |
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境外上市 |
上市地點 |
香港證券交易所 新加坡證券交易所 美國NSADAQ 其他________ |
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所處階段 |
正在改制 已改制 已經向上市地交易所遞交材料 已經獲得上市地交易所批準 已上市 |
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“新三板”掛牌 |
所處階段 |
正在改制 已改制 已提交掛牌申請 已掛牌 |
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股分公司設立方式 |
發(fā)起設立股份公司 有限責任公司變更 |
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上市輔導信息 |
輔導開始時間 |
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輔導券商 |
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保薦人 |
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項目經理 |
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輔導律師事務所 |
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律師 |
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輔導會計事務所 |
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會計師 |
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企業(yè)在改制上市中面臨的主要需要政府協(xié)助解決的問題 （限200字,可另附材料） |
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說明：例如土地房產、稅費、銀行、海關、外匯、企業(yè)掛靠關系等等方面，請簡要描述。 |
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備注 （限200字） |
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三、本申請所附材料清單
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序號 |
附件名稱 |
是否 必備材料 |
備注 |
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1 |
營業(yè)執(zhí)照（三證合一新版，未換領三證合一新版營業(yè)執(zhí)照的，提交原舊版營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證書、稅務登記證書）（原件彩色掃描上傳）；法定代表人身份證復印件（加蓋公章） |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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2 |
由稅務部門開具的單位上年度完稅證明復印件（加蓋公章）； |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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3 |
在深圳市市場監(jiān)督管理局網站登錄“商事登記簿查詢”，打印申報企業(yè)的商事主體登記及備案信息查詢單（企業(yè)基本信息欄，并加蓋公章） |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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4 |
企業(yè)與中介機構（券商、會計師事務所、律師事務所等）簽訂的改制上市的相關服務協(xié)議（加蓋公章） |
是 |
原件彩色掃描上傳 |
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5 |
其他與項目有關的說明材料 |
否 |
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備注：1、須將本申請書連同上述附件打印完整材料（A4規(guī)格，正反面打印，附有目錄及頁碼，膠裝成冊），簽字蓋章后報送南山區(qū)經濟促進局（區(qū)委大樓A0812室）；2、提交紙質材料時，操作規(guī)程規(guī)定需校驗原件的，請帶上相關原件。
深圳市南山區(qū)擬上市企業(yè)備案登記表/uploads/allimg/190705/1-1ZF5100F9116.docx
