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深圳市特色載體公共孵化服務(wù)平臺(tái)申請(qǐng)書（公共孵化服務(wù)平臺(tái)類）
發(fā)布時(shí)間：2019-07-02內(nèi)容編輯：宇辰管理
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項(xiàng)目受理編號(hào)： |
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深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體
推動(dòng)中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級(jí)專項(xiàng)資金
公共孵化服務(wù)平臺(tái)申報(bào)書
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申請(qǐng)單位： |
（蓋章） |
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單位地址： |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： |
移動(dòng)電話： |
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項(xiàng)目聯(lián)系人： |
移動(dòng)電話： |
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電子郵箱： |
傳 真： |
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單位網(wǎng)址： |
申請(qǐng)日期： |
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深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)制
二〇××年×月
承諾書
本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012] 9號(hào)）、《關(guān)于支持打造特色載體推動(dòng)中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級(jí)工作的通知》（財(cái)建〔2018〕408 號(hào)）》和《深圳高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)打造科技資源支撐型特色載體推動(dòng)中小企業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)升級(jí)專項(xiàng)資金申請(qǐng)指南》以及填表說明等相關(guān)文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：
1、本單位（人）對(duì)本申請(qǐng)材料的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
2、本單位（人）同意將本申請(qǐng)材料向依法審批工作人員和評(píng)審專家公開，對(duì)依法審批或者評(píng)審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)免予承擔(dān)責(zé)任。
3、本單位（人）承諾所申請(qǐng)驗(yàn)收的項(xiàng)目無知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭議。
4、本單位（人）承諾在參與科技計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)、評(píng)審和實(shí)施全過程中，恪守職業(yè)規(guī)范和科學(xué)道德，遵守評(píng)審規(guī)則和工作紀(jì)律。不采取弄虛作假等不正當(dāng)手段騙取科技計(jì)劃項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)以及獎(jiǎng)勵(lì)等；不以任何形式探聽尚未公開的評(píng)審信息；不以任何形式干擾項(xiàng)目評(píng)審工作；不向市深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)及其委托的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員、項(xiàng)目評(píng)審專家及特定利益方等進(jìn)行利益輸送。如有違反，本單位（人）愿接受相關(guān)部門做出的各項(xiàng)處理決定，包括但不限于取消一定期限科技計(jì)劃項(xiàng)目申報(bào)資格，記入科研誠信異常名錄等。
5、本申請(qǐng)材料僅為深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目申請(qǐng)及驗(yàn)收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)予以退還。
特此承諾。
法定代表人（或者被委托人）/個(gè)人簽字：
辦公電話：
移動(dòng)電話：
（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）
一、單位基本情況
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單位名稱 |
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單位地址 |
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單位注冊(cè)資本 |
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注冊(cè)時(shí)間 |
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注冊(cè)所在區(qū) |
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注冊(cè)所在街道 |
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單位組織機(jī)構(gòu)代碼 |
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單位國稅登記證 |
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營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào) |
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單位地稅登記證 |
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單位基本戶開戶銀行 |
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單位信用等級(jí) |
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單位開戶銀行號(hào) |
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單位登記注冊(cè)類型 |
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單位網(wǎng)址 |
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單位資質(zhì) |
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單位經(jīng)營范圍 (按營業(yè)執(zhí)照) |
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單位主營產(chǎn)品 (只寫品名) |
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所屬主要行業(yè)類別 門類/大類/中類/小類 |
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產(chǎn)品（服務(wù)）所屬高新技術(shù)領(lǐng)域（主領(lǐng)域/子領(lǐng)域） |
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單位研發(fā)及辦公面積 |
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月租金總額 |
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全年用電量 |
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單位生產(chǎn)用房面積 |
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月租金總額 |
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全年用水量 |
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股權(quán)結(jié)構(gòu) |
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主要股東名稱（前5位） |
出資額（萬元） |
出資方式 |
所占比例（%） |
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二、單位人員情況
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上年年末從業(yè) 人員總數(shù) |
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男職工數(shù) |
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女職工數(shù) |
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參加社保人數(shù) |
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留學(xué)歸國人員數(shù) |
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外籍專家人數(shù) |
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上年末新增高校畢業(yè)生 |
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人員結(jié)構(gòu) |
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按工作性質(zhì)分 |
按學(xué)歷分 |
按技術(shù)職稱分 |
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行政管理人員 |
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博士畢業(yè)人數(shù) |
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高級(jí)職稱人數(shù) |
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市場營銷人員 |
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碩士畢業(yè)人數(shù) |
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中級(jí)職稱人數(shù) |
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研發(fā)設(shè)計(jì)人員 |
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本科畢業(yè)人數(shù) |
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初級(jí)職稱人數(shù) |
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加工制造人員 |
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大專畢業(yè)人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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其他人數(shù) |
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相關(guān)人員信息 |
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法定代表人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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主要簡歷： |
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經(jīng)營負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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主要簡歷： |
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科研負(fù)責(zé)人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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主要簡歷： |
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聯(lián)系人 |
姓名 |
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移動(dòng)電話 |
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學(xué)歷 |
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身份證號(hào) |
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三、單位財(cái)務(wù)狀況（單位：萬元）
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序號(hào) |
項(xiàng)目類別 |
上年（2018年） |
前年（2017年） |
大前年（2016年） |
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01 |
營業(yè)收入 |
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02 |
其中：主營業(yè)務(wù)收入 |
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03 |
高新技術(shù)產(chǎn)品（服務(wù)）收入 |
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04 |
高新技術(shù)平臺(tái)（服務(wù)）收入占主營業(yè)務(wù)收入比例 |
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05 |
年度總收入增長率 |
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06 |
年度總支出 |
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07 |
科研投入總額 |
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08 |
年末資產(chǎn)總額 |
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09 |
年末負(fù)債總額 |
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10 |
固定資產(chǎn)總額 |
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11 |
繳納稅費(fèi)總額 |
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12 |
其中：企業(yè)所得稅 |
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13 |
個(gè)人所得稅 |
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14 |
增值稅 |
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15 |
營業(yè)稅 |
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四、單位科研情況
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項(xiàng)目名稱 |
截止上年末 （2018年末） |
截止前年末 （2017年末） |
截止大前年末 （2016年末） |
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累計(jì)發(fā)明專利申請(qǐng)數(shù) |
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累計(jì)實(shí)用新型申請(qǐng)數(shù) |
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累計(jì)外觀設(shè)計(jì)申請(qǐng)數(shù) |
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累計(jì)擁有有效發(fā)明專利授權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有有效實(shí)用新型授權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有有效外觀設(shè)計(jì)授權(quán)數(shù) |
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累計(jì)發(fā)表論文數(shù) |
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累計(jì)出版科技著作數(shù) |
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累計(jì)擁有軟件著作權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有IC布圖版權(quán)數(shù) |
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累計(jì)擁有注冊(cè)商標(biāo)數(shù) |
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累計(jì)參編技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（國際/國家/行業(yè)） |
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累計(jì)發(fā)現(xiàn)植物新品種數(shù) |
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累計(jì)獲取新藥（醫(yī)藥、農(nóng)藥、獸藥）證書數(shù) |
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累計(jì)科技獎(jiǎng)項(xiàng)（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)量（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)工程中心數(shù)量（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)項(xiàng)目數(shù)量（國家級(jí)/省級(jí)/市級(jí)） |
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累計(jì)獲得國家資助經(jīng)費(fèi)金額（萬元） |
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累計(jì)獲得省級(jí)資助經(jīng)費(fèi)金額（萬元） |
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累計(jì)獲得市級(jí)資助經(jīng)費(fèi)金額（萬元） |
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五、公共孵化服務(wù)平臺(tái)基本情況
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公共孵化服務(wù)平臺(tái)名稱 |
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公共孵化服務(wù)平臺(tái)地址 |
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公共孵化服務(wù)平臺(tái)運(yùn)營機(jī)構(gòu)名稱 |
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單位性質(zhì)（事業(yè)、國有企業(yè)、民非組織等 ） |
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公共孵化服務(wù)平臺(tái)所在行政區(qū) |
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公共孵化服務(wù)平臺(tái)設(shè)立時(shí)間 |
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公共孵化服務(wù)平臺(tái)類型 |
綜合○ 專業(yè)○ |
公共孵化服務(wù)平臺(tái)定位技術(shù)領(lǐng)域（專業(yè)類公共孵化服務(wù)平臺(tái)填寫） |
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服務(wù)的孵化器載體數(shù)量 |
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服務(wù)的孵化器載體面積 |
（m2） |
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服務(wù)的眾創(chuàng)空間數(shù)量 |
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服務(wù)的眾創(chuàng)空間載體面積 |
（m2） |
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專職管理團(tuán)隊(duì)人數(shù) |
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接受公共孵化服務(wù)平臺(tái)專業(yè)培訓(xùn)人數(shù) |
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合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量 |
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項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 |
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負(fù)責(zé)人移動(dòng)電話 |
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項(xiàng)目聯(lián)系人 |
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聯(lián)系人移動(dòng)電話 |
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聯(lián)系人電子郵箱 |
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聯(lián)系人傳真 |
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六、公共孵化服務(wù)平臺(tái)管理人員信息
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序號(hào) |
姓名 |
最高學(xué)歷 |
職位/職務(wù) |
職稱 |
負(fù)責(zé)管理事項(xiàng) |
是否接受公共孵化服務(wù)平臺(tái)專業(yè)培訓(xùn) |
移動(dòng)電話 |
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七、公共孵化服務(wù)平臺(tái)活動(dòng)一覽表
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序號(hào) |
活動(dòng)時(shí)間 |
活動(dòng)主要內(nèi)容 |
活動(dòng)地點(diǎn) |
參加企業(yè)數(shù)量 |
活動(dòng)主要成效 |
活動(dòng)負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 |
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八、服務(wù)的孵化載體、眾創(chuàng)空間情況匯總表
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序號(hào) |
孵化載體（或眾創(chuàng)空間）名稱 |
使用場地 面積 |
注冊(cè)時(shí)間 |
運(yùn)營地址 |
技術(shù)領(lǐng)域 |
注冊(cè) 資本 |
員工 人數(shù) |
在孵（或入駐眾創(chuàng)空間）企業(yè)數(shù) |
上年度營業(yè) 收入（萬元） （僅企業(yè)填寫） |
負(fù)責(zé)人 |
聯(lián)系電話 |
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九、公共孵化服務(wù)平臺(tái)情況介紹（重點(diǎn)描述上一年度以下幾方面的工作情況，限2000字之內(nèi)）
（一）公共孵化服務(wù)平臺(tái)總體概述（定位、特色和理念）
（二）公共孵化服務(wù)平臺(tái)的管理制度、運(yùn)營機(jī)制和服務(wù)模式
（三）公共孵化服務(wù)平臺(tái)為孵化器載體、眾創(chuàng)空間提供的服務(wù)內(nèi)容介紹
（四）開展的特色、具有創(chuàng)新性的服務(wù)工作、
（五）公共孵化服務(wù)平臺(tái)開展的各種類型的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的活動(dòng)工作
（六）公共孵化服務(wù)平臺(tái)建設(shè)情況和效果
（七）公共孵化服務(wù)平臺(tái)在品牌和文化建設(shè)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等方面開展的工作
（八）在區(qū)域范圍內(nèi)輻射效應(yīng)及對(duì)當(dāng)?shù)貏?chuàng)新創(chuàng)業(yè)文化氛圍營造能力
十、經(jīng)費(fèi)支出(單位：萬元)
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序號(hào) |
經(jīng)費(fèi)支出類別(A) |
上一年度 |
前一年度 |
合計(jì) |
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合計(jì) |
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一、直接費(fèi)用（03+04+...+14） |
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設(shè)備費(fèi) |
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(1)購置設(shè)備費(fèi) |
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(2)試制設(shè)備費(fèi) |
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(3)設(shè)備改造與租賃費(fèi) |
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材料費(fèi) |
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測試化驗(yàn)加工費(fèi) |
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燃料動(dòng)力費(fèi) |
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差旅費(fèi) |
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會(huì)議費(fèi) |
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國際合作與交流費(fèi) |
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出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識(shí)產(chǎn)權(quán)費(fèi) |
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勞務(wù)費(fèi) |
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專家咨詢費(fèi) |
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人員費(fèi) |
/ |
/ |
/ |
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其他支出 |
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二、間接費(fèi)用（16+17+18） |
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單位水電氣暖等消耗 |
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管理費(fèi)用補(bǔ)助支出 |
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績效支出 |
/ |
/ |
/ |
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已購主要儀器設(shè)備清單 |
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序號(hào) |
儀器設(shè)備名稱 |
數(shù)量/單位 |
單價(jià)（萬元） |
備注 |
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01 |
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02 |
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03 |
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04 |
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05 |
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十一、本申請(qǐng)所附材料清單
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序號(hào) |
附件名稱 |
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1 |
營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體登記證書復(fù)印件（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+營業(yè)執(zhí) 照/登記證書） |
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2 |
法定代表人身份證復(fù)印件（加蓋申請(qǐng)單位公章）（命名方式為：單位組織機(jī)構(gòu)碼+法定代 表人身份證） |
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3 |
上年度完稅證明復(fù)印件（非事業(yè)單位提供） |
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4 |
上年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（需提交經(jīng)深圳市注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)備案的含有防偽標(biāo)識(shí)封面的審計(jì)報(bào)告)或通過審查的事業(yè)單位財(cái)務(wù)決算報(bào)表復(fù)印件 |
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5 |
公共孵化服務(wù)平臺(tái)運(yùn)營機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件 |
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6 |
上年度12月份專職管理團(tuán)隊(duì)社保清單 |
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7 |
公共孵化服務(wù)平臺(tái)與合作的中介服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括法律事務(wù)所、會(huì)計(jì)事務(wù)所、咨詢機(jī)構(gòu)和風(fēng)險(xiǎn)投資機(jī)構(gòu)等金融機(jī)構(gòu)）簽署的為在孵企業(yè)服務(wù)的合作協(xié)議的復(fù)印件、孵化服務(wù)活動(dòng)有關(guān)照片 |
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8 |
按時(shí)完成科技企業(yè)公共孵化服務(wù)平臺(tái)火炬統(tǒng)計(jì)工作承諾書 |
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9 |
上年度發(fā)生的建設(shè)運(yùn)營費(fèi)用的發(fā)票、合同、單據(jù)等證明材料復(fù)印件 |
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其他說明：復(fù)印件需加蓋申請(qǐng)單位公章，并驗(yàn)原件
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下載：深圳市特色載體公共孵化服務(wù)平臺(tái)申請(qǐng)書（公共孵化服務(wù)平臺(tái)類）/uploads/allimg/190702/1-1ZF2113603514.docx
