申請單位名稱

（蓋章）

孵化器名稱

推薦部門

孵化器類型

（綜合/專業(yè)）

單位地址

郵政編碼

單位網(wǎng)址

統(tǒng)一社會信用代碼

單位性質(zhì)

法定代表人

身份證號

職稱

學(xué)歷

任現(xiàn)職時間

所學(xué)專業(yè)

聯(lián)系人姓名

移動電話

電子郵件

辦公電話

孵化器

基本情況

孵化器成立時間

注冊資金（萬元）

孵化器從業(yè)人員數(shù)（人）

大專以上學(xué)歷人數(shù)（人）

從業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)并取得證書的人數(shù)（人）

上年度孵化器總收入（萬元）

上年度綜合服務(wù)收入（萬元）

孵化資金/基金總額（萬元）

孵化器使用建筑總面積（平方米）

在孵企業(yè)用房建筑面積（平方米）

公共服務(wù)用房建筑面積（平方米）

辦公用房建筑面積（平方米）

上年度公共服務(wù)平臺投入（萬元）

租賃建筑面積（平方米）

自有產(chǎn)權(quán)建筑面積（平方米）

在孵企業(yè)總數(shù)（家）

在孵企業(yè)員工總數(shù)（人）

在孵企業(yè)獲創(chuàng)業(yè)投資總額（萬元）

申請/擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵化企業(yè)數(shù)（家）

畢業(yè)企業(yè)總數(shù)（家）

申請單位意見

本單位自愿申請參加省級科技企業(yè)孵化器評估，為本評估申請材料所提供數(shù)據(jù)和情況真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

（蓋章）

年　　月　　日

設(shè)區(qū)市科技局/省直主管部門

推薦意見

經(jīng)現(xiàn)場核實，本評估申請材料所提供數(shù)據(jù)和情況屬實，符合省級科技企業(yè)孵化器申請條件，現(xiàn)予以推薦。

      （蓋章）

年　　月　　日

省科技廳意見

（蓋章）

  年　　月　　日